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Caso sobre Trastornos de Ansiedad: María

noviembre 15, 2013

En muchas ocasiones enfermeras asistenciales, docentes y alumnos hacemos referencia a la desconexión entre el mundo académico y el asistencial. Ojalá, con este post-experimento pueda contribuir en la construcción de un pequeño puente entre mis alumnos y mis colegas con el consiguiente intercambio bidireccional de conocimientos y experiencias que nos beneficiará a todos. Aunque soy consciente de la dificultad y las altas posibilidades de… bueno seamos optimistas 🙂

Caso práctico relacionado con los Trastornos de Ansiedad.

Puedes comentar cualquier aspecto del caso e iré actualizando el post con las aportaciones para facilitar la lectura.
Si necesitas más información puedes plantear una pregunta e intentaré contestar actualizando la información en el texto del caso.

María, es una mujer de 24 años. Soltera y madre de una niña de 2 años. Trabaja a media jornada en una cadena de comida rápida con horarios muy flexibles que le permiten cuidar de su hija y ganar lo mínimo para subsistir aunque, a su pesar, necesita  la ayuda de sus padres pero ambos tienen problemas de salud para asumir demasiadas responsabilidades.

Cuando supo que se quedó embarazada, el mundo se le vino encima. Estaba en casa estudiando cuando recibió la llamada de su novio diciéndole que no creía que el hijo fuese suyo y que no quería volver a verla más. Esa noche, María empezó a resoplar rápidamente; su corazón se aceleró y notaba como saltaba dentro de su pecho; la sensación de ahogo cada vez era mayor, apenas podía respirar; sentía como calambres que le recorrían toda la espalda y se irradiaban por brazos y piernas; comenzó a sudar profusamente; todo a su alrededor se volvía borroso y extraño; se sentía desfallecer; empezó experimentar verdadero terror; cogió el teléfono para avisar al 112, pensaba realmente que iba a morir allí mismo, sus dedos estaban acorchados y sentía hormigueo en los brazos, apenas pudo marcar; le costó mucho decirle a la operadora lo que le pasaba.

Cuando llegaron los servicios de urgencias, María estaba algo mejor pero aún tenía mucho miedo, agotada, apenas podía moverse, sentía opresión en el pecho y, aunque menos que antes, todavía respiraba con dificultad.

Tras una valoración, el 061 no encontró ninguna causa física para el cuadro que María había sufrido. Le recomendaron acudir a su médico de cabecera y le administraron un relajante.

Los siguientes dos meses fueron, según María, los peores de su vida. Se sentía totalmente sola, sin pareja, sus padres encajaron muy mal lo del embarazo y sin rechazarla del todo le pusieron muchas trabas y se distanciaron de ella. En más de diez ocasiones, María volvió  a sufrir los mismos ataques. Algunas veces sola, en casa, cuando menos se lo esperaba, incluso a veces se despertaba en medio de la noche aterrada; otras veces en la universidad (que optó por dejar ya que no podía con todo); en una ocasión comenzó en el autobús, cuando iba repleto de gente y María tuvo que bajar inmediatamente, le dio el ataque en la misma parada y los viandantes tuvieron que llamar a urgencias.

En los años siguientes, los episodios se fueron espaciando en el tiempo y disminuyendo de intensidad, pero se seguían produciendo sobre todo en aquellos periodos de mayor estrés. María era vista por su médico de cabecera pero, a pesar de las recomendaciones de éste, siempre se negó a ir al psicólogo o al psiquiatra porque decía que no estaba loca aunque aceptó tomar ansiolíticos (que María sólo tomaba cuando lo creía necesario y no según la prescripción médica).

María, ahora, acude de nuevo a su médico porque en el último mes ha tenido seis crisis más severas que las habituales. Explica que ha intentado retomar los estudios en la universidad y, que esto, unido a que a su padre le han diagnosticado Alzheimer, la está desbordando. Además, ha oído rumores de que van a despedir mucha gente en su empresa y está trabajando  todos los turnos extras que puede para causar buena impresión a su jefe. Desde que el ayuntamiento redujo las ayudas para la guardería, el aumento de las tasas universitarias, el incremento del transporte público y repago de los medicamentos de su hija y suyos no llega a final de mes y sus padres, algunas veces, pueden ayudarla pero otras no. Entre el trabajo, las clases, cuidar de su hija y cada vez más de su padre… está agotada y apenas puede dormir y descansar. Prácticamente no hace una comida correctamente, pica algo en el trabajo pero no le gusta lo que preparan, y por las noches un poco de leche y fruta porque apenas tiene nada en la nevera ya que su hija come en el comedor y por las tardes en casa de los abuelos. Cree que ha perdido varios kilos últimamente.

Su médico, insiste en derivar a María a psiquiatría pero ante su nueva negativa acuerda con ella que te visite como enfermera, del Centro de Salud, para ver en qué puedes ayudarla.

Como buena profesional, decides entrevistarla e iniciar el proceso enfermero.

Resumén de respuestas para discusión:


(podéis comentar directamente a la persona que ha hecho la aportación, o con un nuevo comentario citando A.1, C.3, etc…)

A – Valoración del caso.

A.1 Falta de apoyo (@mjpm2001) emocional, familiar (Raquel) /social (@MateuNadalSer)
A.2 Abandono seres queridos (@Joaquinsarabia) pareja (Raquel)
A.3 Dificultad conciliación familiar/laboral/académica (@MateuNadalSer)
A.4 Situación económica delicada, incertidumbre futuro laboral (@MateuNadalSer) (Josune) (Raquel)
A.5 Baja ingesta de alimentos (@MateuNadalSer) (Raquel)
A.6 Rechazo ayuda profesional especialistas (@MateuNadalSer)
A.7 Agotamiento (sternchenschnuppe) cansancio (Marina) (Raquel)
A.8 Alteración patrón de sueño (Marina) (Raquel)
A.9 Preocupación excesiva (Marina)
A.10 Sensación de pérdida de control sobre su vida (Josune) (Raquel)
A.11 Deterioro relación parental (Raquel)
A.12 Rechazo atención especializada: psiquiatra, psicóloga (Raquel)

B – Identifica los problemas principales que presenta.

C – Diagnósticos y problemas de colaboración.

C.1 Fatiga (00093) (@MateuNadalSer) r/c ansiedad (Raquel)
C.2 Cansancio del rol del cuidador  (00061) (@MateuNadalSer)
C.3 Trastorno del patrón del sueño (00198) (@MateuNadalSer) r/c ansiedad (Raquel)
C.4 Desequilibrio de la nutrición: ingesta inferior a las necesidades (00002)
(@MateuNadalSer) r/c ansiedad y estrés m/p pérdida de peso y expresiones verbales de ingerir poca cantidad de alimento (Raquel)
C.5 Afrontamiento ineficaz (00069) (Josune) r/c dificultad para resolver los problemas m/p cuadro sintomático de ansiedad. (Raquel B.)
C.6 Ansiedad (00046) r/c estrés (Raquel)
C.7 Deterioro parental (00056) (Raquel)

P.C.
P.1 Ansiedad (Inicialmente) (@MateuNadalSer)
P.2 Trastorno de ansiedad generalizada (@MateuNadalSer)

D – Objetivos.

Fatiga
O.1 Conservación de la energía, estado nutricional y nivel de fatiga (Ariadna)
Cansancio del rol del cuidador
O.2 Alteración del estilo de vida del cuidador principal (Ariadna)
O.3 Bienestar del cuidador principal (Ariadna)
O.4 Apoyo en la toma de decisiones (Ariadna)
O.5 Aumentar los sistemas de apoyo (Ariadna)
O.6 Aumentar el afrontamiento (Ariadna) (Raquel B.)
O.7 Competencias en recursos/ayudas sociales (sternchenschnuppe)
Trastorno del patrón del sueño
O.7 Mejorar sueño (Ariadna)
Desequilibrio de la nutrición: inferior
O.8 Conducta de adhesión a una dieta saludable (Ariadna)
O.9 Recuperar conducta adaptativa (Josune)
O.10 Autocontrol de impulsos (Raquel B.)
O.11 Autoestima (Raquel B.)

E – Cuidados.

E1. Transmitirle comprensión (@mjpm2001)
E2. Dedicarle el tiempo necesario (
@mjpm2001)
E.3 Poner en contacto con servivios sociales para ayudas (sternchenschnuppe) (Josune) Asesoramiento (Raquel B.)
E.4 Técnicas en manejo del estrés (Josune)
E.4 Técnicas de relajación (Josune)
E.5 Entorno favorecedor expresión sentimientos y emociones (Josune) / Apoyo emocional (Raquel B.)
E.6 Técnicas de manejo de crisis de ansiedad (Azucena) (Raquel B.)
E.7 /O.1 Monitorización y manejo de los alimentos y ofrecerle asistencia a los recursos financieros si es uno de los motivos. (Raquel)
E.8 /O.5 Fomentar el clima social de la familia, trabajar sobre los lazos afectivos padres-hijo, fomentar el acercamiento y potenciar los roles. (Raquel) Estimulación de la integridad familiar (Raquel B.)
E.9 Apoyo en la toma de decisiones (Raquel B.)
E.10 Aumentar el afrontamiento (Raquel B.)
E.11 Enseñanza: procedimiento/tratamiento (E.4, E.6, E.7) (Raquel B.)
E.12 Ayuda al autocuidado (Raquel B.)

F – Evaluación

G – ¿Qué diagnóstico médico crees que puede tener?

G.1 Trastorno por estrés postraumático (@flipe10) (discusión)
G.2 Trastorno de ansiedad generalizada (@MateuNadalSer) (Marina)
G.3 Trastorno de Angustia/Pánico (Javier) (sternchenschnuppe) (Azucena) (Raquel)

Listado Diagnósticos NANDA (en prescripción enfermera)

15 comentarios
  1. …. 🙂 How are you? I don’t know what are you talking about but just I wanted to say Hello, my dear friend! Thanks and Love, have a nice weekend, love, nia

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  2. G – Trastorno por estrés postraumatico.

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  3. mariajosepm permalink

    Por desgracia la Salud Mental es mi asignatura pendiente y poco podría aportar a María desde el punto de vista clínico. Ahora sí… tengo una oreja incansable, me encanta escuchar. Además de pedir consejo a compañeros más experimentados (como a mi gran amigo Jose) pienso que lo que haría sería dedicarle su tiempo a María y transmitirle comprensión. Parece que no tiene en quien apoyarse.

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  4. Hay causas en las enfermedades psíquicas y emocionales que pueden ser endógenas o exógenas, en éste caso es claro que el gobierno con sus recortes y la crisis económica y el abandono de los seres queridos forman un conjunto de causas externas para producir su patología en el estado de ánimo.
    Un Abrazo Dotdos 😦 .

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  5. Bon vespre,
    Ahí va mi aportación (como alumno):

    A- Valoración: falta de apoyo emocional familiar/social, dificultad para conciliar la vida laboral y la vida familiar/personal, situación económica delicada, incertidumbre ante la situación laboral futura, sobrecarga en la realización de las actividades laborales/académicas/cuidado y educación de su hija/cuidado de su padre, baja ingesta de alimentos, refiere no querer acudir a psicólogo ni psiquiatra.

    B- Problemas: angustia y temor ante la situación futura, cansancio, trastorno del sueño, déficit nutricional. Podria plantearse un problema en la adherencia terapéutica, dado que aunque no sabemos si cumple con el tto. prescrito, por desconocimiento o voluntad, no quiere acudir al psiquiatra (Manejo inefectivo del régimen terapéutico).

    C- DxE: fatiga, cansancio del rol del cuidador, deterioro del patrón del sueño, desequilibrio nutricional por defecto.

    C- PC: ansiedad, concretamente TAG.

    G- Diagnóstico médico: Trastorno de Ansiedad Generalizada? No estoy muy seguro, pero creo que inicialmente tuvo un trastorno de angustia/pánico, ante la pérdida sentimental, con agorafobia (el hecho de que quisiera salir del bus me lo hace pensar). Aún así, la cronificación de la situación creo que la llevó a un Trastorno de Ansiedad Generalizada, dada la preocupación excesiva por una situación vital muy difícil de controlar -de carácter crónico-. Descartaría un TEPT porque el trauma que supuso la pérdida sentimental o separación, aunque fue un factor clave en la situación vital de la paciente a posteriori, no es reexperimentado como factor causal de las crisis que pueda presentar. Creo que esto es un criterio clave para que se de un TEPT, y por lo que yo veo, no se da (aunque no tengo un ojo clínico con mucha experiencia).

    Mateu,
    Salut.

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  6. Ariana Lorca permalink

    Buenas tardes,
    como objetivos yo añadiría:

    · Para Fatiga (00093): conservación de la energía, estado nutricional: energía; y nivel de fatiga.
    · Para Cansancio del rol del cuidador (00061): alteración del estilo de vida del cuidador principal, bienestar del cuidador principal y salud emocional del cuidador principal.
    · Para Trastorno del patrón del sueño (00198): sueño.
    · Para Desequilibrio de la nutrición: ingesta inferior a las necesidades (00002): nivel de fatiga y conducta de adhesión a una dieta saludable.

    como cuidados:

    · Para Fatiga (00093): disminución de la ansiedad. manejo de la nutrición y energía, asesoramiento nutricional, mejorar el sueño.
    · Para Cansancio del rol del cuidador (00061): apoyo al cuidador principal, apoyo emocional, apoyo en la toma de decisiones, aumentar los sistemas de apoyo y aumentar el afrontamiento.
    · Para Trastorno del patrón del sueño (00198): mejorar el sueño
    · Para Desequilibrio de la nutrición: ingesta inferior a las necesidades (00002): manejo de la energía, disminución de la ansiedad, manejo de la medicación, mejorar el sueño y control del humor.

    Saludos,
    Ariana.

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  7. Javier permalink

    G- Creo que María inicia un estado de trastorno de angustia/pánico y que luego al no recibir tratamiento adecuado ISRS,empieza a tener crisis más fuertes y continuas

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  8. Das sind ganz eindeutige Symptome von Burn out, eine junge Frau ohne Perspektiven zu viel Verantwortung soziale Sorgen und völlig überlastet, ohne Hilfe!
    Hier ist der Arzt gefragt alle nötigen Schritte zu unternehmen Anna zu beraten und Hilfsangebote zu geben durch zuständige vereine oder eine Mutterkind Kur über die Krankenkasse. Panikatacken sind eine schwere Psychische Belastung. Ein schwieriges Thema lieber Dodos..

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  9. Marina Trillo-Figueroa permalink

    Buenas tardes,
    En mi opinión como alumna inicialmente María sufre una trastorno de angustia o pánico en el que es posible identificar clínica vegetativa (taquicardia/palpitaciones, parestesias, sudoración, sensación de asfixia): “su corazón se aceleró y notaba como saltaba dentro de su pecho; la sensación de ahogo cada vez era mayor, apenas podía respirar; sentía como calambres que le recorrían toda la espalda y se irradiaban por brazos y piernas; comenzó a sudar profusamente”.

    Al repetirse la situación en el trascurso del tiempo considero que estos ataques de pánico se cronifican (se mantienen en un tiempo superior a 6 meses), y como ya se ha comentado anteriormente, se consolidan en un trastorno de ansiedad generalizada, manifestándose: nervios, cansancio, alteración del patrón del sueño y preocupación excesiva.

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  10. Josune Iglesias permalink

    Me ha gustado el comentario de joaquinsarabia. El problema o enfermedad de esta chica es por causas exógenas que repercuten en su salud. Cualquier persona en su situación podría sufrir estos ataques de ansiedad.
    El abandono de la pareja no se vuelve a mencionar (aunque dice que se encuentra sola) y ella optó por no abortar por lo que deduzco que ser madre soltera no es la causa principal de su ansiedad. El problema es la percepción de control que tiene de su situación. Pero ya no es una percepción sino que es la realidad pura y dura.
    No tiene recursos materiales porque trabaja a media jornada y en hostelería. No entiendo como puede vivir sola con su hija y poder pagar el piso, la guardería, el comedor, etc. Es normal que no pueda alimentarse correctamente.
    Le falta apoyo de todas las instituciones que pueda haber en su ciudad o pueblo o…
    Sus padres le ayudan materialmente (no se especifica otro tipo de apoyo) cuando pueden (cuidan a la niña por las tardes).
    No se mencionan amistades ni actividades de ocio.¿No tiene tiempo para esas cosas?
    No quiere acudir al psiquiatra porque dice no estar loca. Creo que el problema es por falta de conocimientos de su situación. Toma la medicación cuando no le queda más remedio porque se encuentra mal. Ella intenta solucionar la situación trabajando más horas, estudiando en la universidad para progresar y mejorar y todo esto le desborda
    En definitiva el problema es material y esto la lleva a su actual estado de salud. No se deja ayudar para afrontar la vida de otra manera.
    Diagnóstico: afrontamiento ineficaz.
    Objetivo: recuperar una conducta adaptativa para poder solucionar sus problemas planificando cambios en su estilo de vida y así eliminar los factores causales, teniendo en cuenta que el efecto de varios acontecimientos estresantes puede producir dificultades de afrontamiento incomprensibles si se considera cada acontecimiento por separado.
    Cuidados: técnicas de manejo del estrés y técnicas de relajación. Ambiente en el que se sienta segura para poder expresar libremente sus sentimientos y que sea consciente de sus emociones negativas. Ayudarla con los servicios sociales para poder recibir todas las ayudas posibles.

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  11. Azucena permalink

    Lo que María experimentó fue un trastorno de pánico que no ha tratado debidamente.
    Los continuos ataques que ha padecido a raíz de su embarazo se han convertido en un trastorno crónico.
    Estos trastornos se caracterizan por la presencia de crisis de angustia, en este caso recurrentes (último mes 6 crisis), molestias torácicas, palpitaciones, temblores, sudoración, paresias e hiperventilación, esta última causante de la disnea, taquicardia, mareo y sudores, además del hormigueo.

    Como tratamiento farmacológico le aconsejaría el uso de ISRS por la cronificación del cuadro y como tratatmiento no farmacológico daría unas instrucciones sobre como hacer frente a las crisis de pánico cuando esta se presente.

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  12. Raquel Ariño permalink

    María se ha quedado embarazada y, por ello, ha sufrido un fuerte rechazo por parte de su pareja y de su familia. Por esta razón María sufre un ataque de pánico en el mismo momento en el que recibe la noticia de que su novio no quiere saber nada de ella. María pierde el control de situación y se agobia. Padece ciertos signos y síntomas como son hiperventilación, taquicardias, sensación de asfixia, parestesias, temblores y calambres por espalda, brazos y piernas, sudoración profusa, alteración de la visión, mareos, sensación de muerte inminente, pérdida de control y terror.
    María sigue sufriendo dichos ataques a lo largo que pasa el tiempo; cada vez son más severos que los que sufre de manera habitual. Se encuentra en una situación de estrés mantenido que hace que se agraven las crisis. Se niega a ir al psiquiatra, pero toma ansiolíticos.
    A) Valoración
    • Ingesta inadecuada e insuficiente de alimentos y pérdida de peso.
    • Apenas puede dormir y descansar.
    • Agotamiento y estado de estrés mantenido.
    • Deterioro de la relación parental.
    • Pérdida de control situación actual.
    • Rechazo psiquiatra; atención especializada.
    • Falta de recursos económicos y preocupación por su puesto de trabajo.
    • Abandono pareja y familiar.

    C) Diagnósticos
    • Desequilibrio nutricional por una ingesta por debajo a las necesidades r/c ansiedad y estrés m/p pérdida de peso y expresiones verbales de ingerir poca cantidad de alimento.
    • Trastorno del patrón del sueño o insomnio r/c ansiedad (PC)
    • Fatiga r/c ansiedad, embarazo, desnutrición estrés e insomnio (PC)
    • Ansiedad r/c estrés (PC)
    • Deterioro parental r/c embarazo no deseado m/p distanciamiento de los padres.

    D,E) Intervenciones:
    d(x)e 1- Desequilibrio nutricional: Monitorización y manejo de los alimentos y ofrecerle asistencia a los recursos financieros si es uno de los motivos.
    d(x)e 5- Deterioro parental: Fomentar el clima social de la familia, trabajar sobre los lazos afectivos padres-hijo, fomentar el acercamiento y potenciar los roles.

    G) Diagnostico médico: TRASTORNO DE ANGUSTIA/PÁNICO

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  13. Raquel Bosque permalink

    Buenas tardes!
    Yo considero que el diagnostico enfermero es:
    Afrontamiento ineficaz r/c dificultad para resolver los problemas m/p cuadro sintomático de ansiedad.
    Noc:
     Afrontamiento de problemas
     Autocontrol de impulsos
     Autoestima

    Nic:
     Apoyo en la toma de decisiones
     Aumentar el afrontamiento
     Apoyo emocional
     Asesoramiento
     Disminución de la ansiedad
     Enseñanza: procedimiento/tratamiento
     Ayuda al autocuidado
     Estimulación de la integridad familiar

    Considero que al lograr estos objetivos mediante las intervenciones descritas solventaremos la ansiedad. Erradicando la ansiedad María mejorara tanto el patrón del sueño como su estado anímico, sus relaciones familiares y su adherencia terapéutica.

    María tendrá que aprender a asimilar de una forma más efectiva los asuntos de la vida cotidiana, si ella sabe enfrentarse a ellos no tendrá por qué pasar de nuevo por esta situación.

    Este caso abarca aspectos muy complejos, pero si María llegara a mi consulta el diagnóstico elegido seria el prioritario ya que abarca la ansiedad y afrontamiento ineficaz como origen. También me pondría en contacto con los servicios sociales para buscar algún tipo de ayuda para su padre y así, reducirle la carga de trabajo y preocupación (medida complementaria a este diagnóstico).

    Saludos.

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  14. Me gusta mucho la aportación de Raquel Bosque. Creo que es bastante clara.

    Sin embargo, pienso que es un dxe que, dado que la paciente está en fase aguda, no puede abarcar la resolución de la ansiedad. Quiero decir, que los objetivos y las intervenciones, a pesar de ser congruentes y adecuadas, puede que establezcan unas expectativas que no pueden conseguirse porque la paciente no está en un estado de seguridad ni que asegure su colaboración en el proceso: una vez se supere esta etapa aguda, si creo que sería más eficaz para abordar el problema; Fijémonos que las intervenciones requieren de una gran colaboración del paciente. Yo separaría este diagnóstico y lo dejaría latente mientras se trata la Ansiedad como PC y los dxe más concretos. A posteriori, y cuanto antes mejor, lo incluiría y priorizaría.
    Es otro punto de vista… Considerando esta etapa de fuertes y frecuentes crisis de la paciente, pienso que es mejor abordar el problema con dxe y objetivos inicialmente más medibles.

    En cuanto a Raquel Ariño, también considero que es una buena aportación. Sigue más la línea en la que yo me he orientado. Sólo un apunte (que va aparte)… si tenemos unas normas para los dxe y su formulación, ¿por qué no usarlo adecuadamente? Es cierto que lo prioritario es el problema y el paciente. Llamadme “teórico”, decid que en la práctica real no se hace así (algún día podría empezar a hacerse, ¿no?), pero si utilizamos un lenguaje común, respetamos las normas de formulación (en este caso, no incluir diagnósticos médicos en dxe), etc. ¿no daremos ese toque de profesionalidad y rigurosidad a la praxis enfermera? Nada más!

    Salut!
    Mateu.

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  15. Estoy totalmente de acuerdo con la aportaciones y comentarios que habéis hecho hasta el momento y añadiría que es necesario un trabajo intenso de normalización de las terapias psicológicas ya que existe la etiqueta social de que quien va al psicólogo es porque está loco y por supuesto esto no es así. Posiblemente para María hubiera sido muy positivo tras el primer cuadro de ansiedad, acceder a realizar una terapia a nivel de habilidades personales de afrontamiento del estrés, detección de indicios de aparición de la ansiedad, habilidades de comunicación..etc No quiero decir con esto que no sea necesaria la intervención del psiquiatra o el tratamiento farmacológico. Cuando el médico hizo la primera recomendación y la respuesta fue resistente, se podría haber hecho el trabajo de normalización, a través de la enfermera o del mismo médico, pero para ello, hay que creérselo y no sólo nombrar la posibilidad como algo más.

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